犬貓體格檢查標準流程（二）-體格檢查步驟

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體檢產檢步驟：
一、特征描述/病史
二、整體外觀/初始發現
三、重要癥狀
四、體格檢查（系統方法或從頭到腳）
五、ASA評估
六、RAVS動物狀況（RAC）評分

1、特征描述/病史
特征描述
  1）完成對動物的描述
  2）種類、品種、年齡、性別、繁殖情況、其他區別特征
  3）仔細檢查顧客提供的信息（性別、年齡等）
  4）檢查動物和做出臨床診斷時將這些信息記在心中
病史（Hx）
  1）包括品種、地理來源和前任主人、現在的環境、飲食、過去的用藥史、生育史、免疫情況以及現在使用的藥物
  2）主要的/當前的癥狀描述和發病史
  3）記錄信息之后還應有其他問題來闡明癥狀的性質
病患病史的重要記錄
    我們治療的很多動物將會交給看護人員，他們沒有關于動物背景的大量信息甚至每天的觀察。動物可能住在室外或多數時間都在游蕩，妨礙了看護人員進行密切觀察。為了獲得一份有用的病史，用短句提問來盡可能獲取最精確的信息很重要。例如，“動物有腹瀉嗎？”可能促使顧客回答“沒有”，實際上可能是他們沒有觀察到動物腹瀉。取而代之，詢問“您最近有見到動物的大便嗎？”會讓你發現顧客是否可以提供準確的描述，或者你是否需要關注其它癥狀。

2、整體外觀/初始觀察（GA）
  1）整體外觀——在觸摸動物前先遠觀，再慢慢接近
      #對稱觀察——注意任何不對稱；注意任何大小差異或四肢形態
  2）體況/營養狀況
      #用標準9級評分評定合適的體況分數（BCS=1-9）：犬體況分數，貓體況分數
      #整體上，如果肋骨清晰可見那么動物為過瘦，如果很容易摸到但感覺不到脂肪層則為正常，如果一點兒也摸不到則為肥胖
  3）心理狀態/意識水平——注意力/對環境的反應
      #警覺和反應——抑郁——失控性的應激過度——麻痹——昏迷
      #例如：正常健康動物的心理狀態是高興的、警覺的和敏感的或“BAR”。一只健康的小狗可以描述為“好動、愛玩”，而一只生病的小狗則是“比較抑郁、不活躍”
  4）姿勢和步態——觀察動物走到檢查區和狗窩
      #注意跛行、不協調或不穩以及異常的肢勢
  5）水合狀態（見‘脫水評估’）
      #用體重的百分比表示（0-15%）
      #皮膚彈性的喪失（皮膚腫脹）是脫水的第一征兆。檢查上眼瞼皮膚和頸部褶皺
      #脫水程度用體重的百分比表示
      #有的動物脫水癥狀難以看見。衰弱動物的皮膚可能更加“褶皺”并且某些品種（例如巴吉度獵犬和中國沙皮犬）本身就有皺褶。肥胖動物即使脫水也可能沒有皮膚褶皺

3、重要癥狀——根據表現的癥狀、病史和目前的健康狀況評估
  1）體重
     #所有小于9kg的動物應該用兒科/小動物秤稱重
     #任何小于2.3kg或大于34kg的動物必須由醫師檢查（手術需要）
  2）體溫：用直腸體溫計
     #正常值：100.5-102.5℉（38.1-39.1℃）。
     #檢查腹瀉、寄生蟲或其他在直腸區域的異常癥狀。
     #若體溫低于99℉（37.2℃）或105℉（40.5℃）應立即由醫師檢查。
     #體溫在103-104.5℉（39.4-40.3℃），激動/過度興奮，無其他感染/疾病的動物，看情況可以進行手術，休息一段時間后要再次測體溫。如果低于103℉（39.4℃），可以手術。
     #多數動物會抵制測體溫。再次測體溫前完成余下的檢查以避免刺激動物，使檢查更難進行。
     #不要和攻擊性的動物對抗來測體溫。若難以測體溫，詢問醫師或其他員工。
  3）心率/脈搏
     #正常值：犬80-160bpm；貓110-200bpm
     #在股動脈測脈搏
        &評估脈搏、長短和質量（例如強、弱、微弱、受限）
        &比較兩側和心率：脈搏＜心率=脈搏缺失→咨詢DVM
  4）呼吸及其特征
     #正常值：犬15-30bpm；貓20-40bpm
     #目視或聽診測呼吸。數吸入或呼出的次數。
  5）灌流指示（見“粘膜顏色評估”）
     #粘膜顏色（MM）——提供血液流到外周組織的指示。
        &任何粘膜顏色的異常應引起醫師的注意
     #毛細血管充盈時間（CRT）
        &按壓粘膜某區域。按壓的時候牙齦會變白，停止按壓又變粉紅。
        &正常：＜2秒
        &CRT延長（＞2秒）可能暗示因寒冷、休克、心血管疾病、貧血或其他原因導致的循環障礙，術前必須由醫師進一步評估。

4、系統或從頭到腳檢查
  1）頭部和頸部（EENT/口腔）
     #比較面部和頭兩側的對稱性
     #評估眼睛的大小、位置、分泌物——眼瞼、結膜、鞏膜、瞳孔、角膜、晶狀體
        &注意分泌物、炎癥、發紅、瞳孔大小不等/異常、角膜混濁、斜視
     #評估鼻子和鼻孔的對稱性、構造和分泌物
     #分泌物分類：（嚴重、化膿、出血、粘液或粘液膿性）
     #檢查口腔——唇部、粘膜、牙齒、硬軟顎、舌頭、咽部、扁桃體
     #評估耳朵的形態和位置，耳廓的厚度和展性，以及耳道的清潔度
     #觸診頜下淋巴結
     #觸診唾液腺（通常能摸到），咽部和胸腺（一般摸不到）
     #觸診氣管——注意咳嗽、腫脹
  2）軀干和肢體（INTEG，M/S，PLN）
     #檢查身體對稱性、質感、壓痛等
     #觸診每一肢和關節：注意角度、畸形、腫脹、出血、骨骼突出、明顯骨折或關節脫位、運動范圍、萎縮、突起、捻發音等
        &評估所有肢體負重和不負重的位置
        &注意腳、指甲或蹄的狀態
     #評估肌肉數量和品質
     #檢查皮膚和被毛的脫毛情況、數量、寄生蟲、干燥程度、皮脂、鋪墊等
        &包括鑒別體外寄生蟲（跳蚤、蜱、虱子）
        &考慮到有RAVS的許多地方很可能存在疥螨，表現出疥螨臨床癥狀（主要是脫毛、劇烈瘙癢）的動物根據合適的方案一般用伊維菌素治療。如果需要并且時間/條件允許的話，可以刮取皮膚。
     #觸診骨盆區檢查構造和對稱性
     #觸診脊柱來評估偏斜和疼痛
     #觸診外周淋巴結（PLN ）：頜下、肩前、膝下、腹股溝和腘淋巴結
        &正常淋巴結應為堅固易移動的。增大或不對稱的淋巴結可能表明局部或全身性感染、過敏或瘤性疾病
        &通常能摸到的：頜下、肩前、腘、腹股溝（小動物和超重動物難以定位肩前和腹股溝淋巴結）。不常摸得到的：腋窩淋巴結
  3）胸部
     #觀察并觸診胸部的構成、對稱性、質感等。
  4）心臟聽診（CV）
     #觸診胸腔兩側第4和第6肋間的區域，找到心跳最強搏動點（PMI）和任何心臟震顫
     #評估心率（HR）和節律（數15秒的心跳次數再乘以4）
     #正常心音：
        &心音間應有一個短暫的時間間隔
        &S1=大、長、低的音調（動脈瓣膜關閉）；S2=半月瓣關閉
     # 異常心音：
        &心率不齊=例如，竇性心率不齊、心房顫動、心臟傳導阻滯、心室早發性收縮、奔馬律（三或四聲而非兩聲）
           -  竇性心率不齊=吸氣時心率略微增加，呼氣時下降。屬于正常。犬比貓更常見到。
        &心臟雜音（見“評估心臟雜音”）
           - 在正常心動周期的靜息期，可以聽見延長的一系列的震顫
           - 常聽見輕柔的、颼颼聲
           - 以部位、時間、持續期、特征和等級為基礎來描述心臟雜音
        &低沉的心音可能由胸腔內液體引起——如果不僅僅是你聽心跳很困難——不妨聽聽另一種意見
     #在胸腔左右兩側的多個部位聽診心臟。心臟雜音或其他異常可能發現不了，除非每一個瓣膜都單獨聽診。
     #聽診特殊心臟瓣膜的部位：
        &左第4-6（PMI）=肋間區胸骨邊
        &界上方=二尖瓣
        &左第2-4肋間區胸骨邊界上方=肺動脈瓣
        &左第3-5肋間區胸腔中部=主動脈瓣
        &右第3-5肋間區胸腔中部=三尖瓣
     #任何懷疑或關注動物心血管狀況或出現心臟雜音或心率不齊應引起獸醫師的注意。
  5）聽診呼吸（RESP）
    #不用聽診器，看嘴巴和鼻孔來聽呼吸，然后至少聽4個胸腔的不同區域，包括左右腹部肺區和左右背部肺區
     #呼吸頻率（RR）——目視或聽診來數每分鐘的呼吸次數
     #深度/用力——觀察胸腔運動的程度（正常、淺、深）
     #特征——注意吸氣和呼氣的聲音和任何困難
        &正常的呼吸音：水泡音/支氣管（輕柔的、通氣的/沙沙聲）
        &異常肺音：
           - 喘息聲（不停的高聲調的嘶嘶聲，呼氣時更易聽見）——發生于氣道狹窄的疾病，如哮喘
           - 啰音/捻發音（course to fine——不連續、非音樂性、簡潔的聲音，吸氣時更易聽見）——當肺里有液體時可能聽見
           - 干啰音（音樂性的聲音——低或高聲調）
           - 喘息音（呼氣時更常聽見不斷的高音調）
           - 沉重的肺音可能暗示肺炎或肺實變
           - 呼吸音喪失可能表明胸膜區疾病（胸膜滲出）或區域占據性病變
     #呼吸系統疾病可能引起的變化
        &呼吸音大=大的氣道疾病（鼻通道、氣管、喉頭/咽部）
        &吸氣雜音或障礙=其他胸部氣道疾病（特別是喉頭）
        &呼氣雜音或障礙=胸腔內氣管疾病
        &快而淺的呼吸=胸膜間隙疾病（液體或氣體）
        &呼吸困難=肺臟疾病
     #呼吸系統不適（呼吸困難）的癥狀隨著病情發展將會有所變化
        &第一征兆是呼吸頻率的改變
        &下一個變化是呼吸節律和特征的改變（深度）
        &姿勢是呼吸系統疾病比較晚期的癥狀：可能站立或弓背坐著、頸部伸張、肘部向外，不愿躺下
        &其他癥狀包括胸部擴張或吸氣時腹部運動、張口呼吸和鼻孔張開。在極端的病例中，動物可能會發紺
     #任何異常的肺音或發現的呼吸頻率或用力異常應由獸醫師做進一步評估
  6）腹部（ABD）
     #檢查膨脹、畸形、移位、對稱性和碰傷
     #腹部聽診檢查腸道運動過度或運動不足
     #腹部觸診
        &使用1或2只手，從脊柱開始觸摸，移向腹側，讓腹腔內臟從指尖滑過。在整個腹部反復進行，注意器官大小與部位，是否存在液體、氣體、胎兒、團塊或糞便。注意腹部任何疼痛或反射。
        &主要的鑒別：
           -顱側腹部——胃、肝、脾、胰腺區、小腸
           -中腹部——脾、腎、小腸
           -尾側腹部——膀胱、前列腺、子宮、結腸、小腸
      #注意特殊的器官
         &胃：如果動物最近有進食，可在肋骨后方至中腹部觸摸到
         &肝：正常的邊緣銳利并且界限明顯（多數病患摸不到）
         &小腸：質感、異物、觸痛
         &腎：右側的比左側的靠前（犬一般摸不到）
         &膀胱：犬的呈梨形，貓的為球形
  7）外生殖器和會陰
     #確定性別和繁殖情況——不要認為顧客已經提供了精確的信息
     #檢查會陰部的毛團、疝、糞便、團塊以及排泄物的跡象
     #對于犬——觸診緊實的或化膿性的肛門腺
雄性
     #檢查包皮和陰莖，注意任何排泄物、炎癥、腫瘤
     #暴露陰莖并尋找腫塊和外傷的跡象，留心任何顏色異常
     #如果未去勢——檢查兩側睪丸的對稱性、大小、位置（均已下降）以及構造
雌性
     #通過觸診和視診評估乳腺的腫瘤、囊腫、腫脹、發熱或排泄物
     #檢查陰門大小、炎癥、排泄物（血液、膿）、息肉、腫瘤或結構缺陷

5、綜述/記錄結果
    在檢查結尾，花點時間回顧一下要點，確保你沒有遺漏。一旦發生緊急情況，立即通知獸醫師。在動物手術或出院之前，任何重大異常都應由獸醫評估。仔細檢查保證所有的臨床發現均已準確記錄。
    使用描述性的、真實的語言記錄身體檢查結果。如果你在做出有根據的推測，與你確信的知識加以區分。這將防止你誤入歧途。一旦做出了診斷，就很難懷疑有其他的可能性。

6、ASA和RAVS動物體況（RAC）評分
    一旦完成全面的體格檢查，基于結果你需要確定動物合適的ASA和RAC評分。這是評估過程重要的部分，清楚這些評分系統是非常重要的

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!3:犬貓體格檢查標準流程!3:一旦完成全面的體格檢查，基于結果你需要確定動物合適的ASA和RAC評分。這是評估過程重要的部分，清楚這些評分系統是非常重要的